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武漢新冠肺炎患者救治關口前移:對重癥患者開展多學科會診 對輕癥患者設立轉診機制

2020年02月22日  07:00   21世紀經濟報道   陳紅霞  

隨著武漢市進一步擴大床位數量,并繼續推行應收盡收措施,通過改變診療標準,對患者的疾病進展進行合理區分,可滿足分類收治分類管理的目的,并讓救治關口前移。

在武漢分類收治患者細化下沉實施后,危重癥患者的救治成為當前新冠肺炎疫情防控的重要環節。

“將搶救和救治的關口前移,就是針對患者盡早展開治療”,2月19日晚間,國家衛健委新冠專家組成員、北京朝陽醫院副院長童朝暉指出,新冠病毒會攻擊被感染的重癥和危重癥患者的多個器官,救治難度大于曾經的SARS,不過,當前,中央指導組已成立專家巡診制度,針對重癥和危重癥患者開展積極治療,并密切關注輕癥和普通感染患者的各類指征,一旦這些患者的病情惡化,也會形成安全的轉院機制。通過對各類患者的及早救治,進一步提高治愈率,降低病死率。

在武漢分類收治患者細化下沉實施后,危重癥患者的救治成為當前新冠肺炎疫情防控的重要環節。新華社

6家定點醫院收治重癥和危重癥

對比2003年的SARS病毒,新冠病毒感染患者受累器官除肺部外,還包括心臟、腎臟等,“至少有2-3個器官同時被攻擊,易導致多器官功能衰竭,引起患者死亡”,童朝暉說,當前,被新冠肺炎感染的重癥和危重癥患者主要集中在有基礎性疾病、年齡在50-60歲以上的老年人身上,這些基礎病包括高血壓、糖尿病、冠心病及一些腎臟和腦血管疾病等。

這些特點給重癥患者的搶救帶來了一定的難度。“如果一個器官出現問題,通常我們會很有信心可以救治過來,比如肺部呼吸衰竭可通過呼吸支持手段給予支持治療。”童朝暉表示,在醫學上,患者同時出3個器官衰竭,病死率可能會在90%以上,再加上需要用到的支持手段比較多,基礎性疾病患者不一定能耐受,救治的難度會很大。

“早期武漢專業從事危重癥救治的醫護人力不多,之后,我們從全國調配從事危重癥和呼吸危重癥專業的醫生護士”,童朝暉說,武漢已設置6家收治重癥和危重癥醫院的定點醫院。此前,從全國各地馳援武漢的重點醫療隊也配備在這些醫院,形成有針對性的救治力量。針對重癥患者的治療,專家組還開展多學科會診,并討論和分析死亡案例,總結減少病死率的經驗后,再對一線醫護人員進行培訓。

經過一段時間的努力,“當前病死病例數下降幅度很大,且很大一部分是前期積壓的病人,”童朝暉說,問題正在慢慢的解決。

針對外界關注的醫院供氧不足的問題,童朝暉解釋,在常規醫療情況下,各醫療機構設置ICU病床數量一般不會特別多,“且以往醫院運轉中,供氧系統是按照常規需求和壓力來設置的,很少出現幾百位患者同時需要吸氧的情況,因此這次新冠肺炎疫情下,醫院缺氧問題確實存在。但針對這些問題,我們已在采取一些解決方案,比如,通過垂直使用氧氣、針對特別需要高濃度氧氣的患者,可使用氧氣瓶等措施,正在緩解部分供氧不足的問題”。

除危重癥患者外,針對方艙醫院收治的輕癥患者采取整建制管理,并針對輕癥患者設立轉診機制。

國家衛健委專家組成員、北京地壇醫院感染二科的主任醫師蔣榮猛也介紹,針對輕癥患者會采用藥物治療、休息和營養補充等輔助治療手段,防止輕癥患者向重癥轉移。

童朝暉則補充,部分輕癥患者病情若惡化,會啟動轉院機制對其進行救治。輕癥患者的轉診標準包括呼吸頻率明顯增快、血氧飽和度小于93%或患者的基礎疾病加重后方艙醫院不能夠處理等情況。

醫護人員感染可以避免

2月17日,中國疾控中心發表的一份報告顯示, 截至2月11日,全國共有3019名醫務人員感染新型冠狀病毒,這一數據涵蓋確診病例、疑似病例、臨床診斷病例及無癥狀感染者,其中確診病例全國有1716例,武漢市1080例,5人死亡。

對比SARS、MERS等疾病,新冠肺炎感染的發病早期不典型,且與一般疾病相比沒有特異性,進展相對較慢,在不知道其傳染性如此強的時候,一度帶來了當時防護上的難度,也成為醫護感染的重要原因。

“當前醫護人員的防護級別是按照預防氣溶膠傳播的級別予以防護”,蔣榮猛指出,但因為上述疾病的特點,早期醫院的診療操作中無法達到足夠的防護級別。值得關注的是,“這些醫護人員的感染大都是在1月30號以前,且大都發生在非隔離區”。蔣榮猛表示。

事實上,在1月9日國家衛健委新冠專家組抵達武漢后,專家組針對預防新冠病毒感染的醫療和護理環節進行梳理,并按照合理性優化流程。

此后,專家組進一步加強對醫療機構醫護人員的培訓,比如在全國各地醫療隊來到武漢后的第一場培訓就是做避免院感方面的培訓,要求所有醫護人員做好標準預防,并特別強調口罩和手衛生,而在心理支持方面,也通過多方合作,形成醫護人員的心理支持體系。

1月22日,國家衛健委發布《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》,2月18日,再度發布《關于進一步加強疫情防控期間醫務人員防護工作的通知》,從制度上醫護人員的防護進行指導。

“此后醫護人員感染非常少,且援漢醫療隊成員抵漢后,尚未發現一例被感染,”蔣榮猛說,這說明對醫護人員做好有效防護,是可以避免被感染的。

診療方案再調整

日前出具的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》,取消了CT影像結果作為臨床診斷病例的診斷標準(只限于湖北省內),重新把CT有肺炎表現但核酸檢測呈陰性的患者納入“疑似病例”范疇,此外,湖北省內外診斷標準的“雙軌制”也被取消。在確診病例指標上,新增實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性,或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

“這主要是因為當時和現狀所面臨的患者收治情況不同導致的。”蔣榮猛解釋,在診療方案第五版確定前,武漢市還有很多存量患者未能得到及時有效收治,為了盡快讓患者得到收治,故新增臨床診斷這一標準,便于加緊對患者進行收治,開展治療。

但事實上,在臨床上,CT不能診斷病,只是一個輔助手段,也并非患者確診的依據。“從傳染源控制的角度來說,早發現早治療是最佳策略”,蔣榮猛說,其中,對患者的疑似標準采用的是最寬的標準,只有30%的可能性就納入進來排查,然后通過化驗檢查醫生會綜合判斷是不是新冠患者,其中CT只是檢查手段之一,并非唯一依據,且部分患者在早期沒有炎癥表現時還可能出現CT結果呈陰性。醫生的診斷確診是根據病原學結合臨床表現共同來確診。如今,隨著武漢市進一步擴大床位數量,并繼續推行應收盡收措施,通過改變診療標準,對患者的疾病進展進行合理區分,可滿足分類收治分類管理的目的,并讓救治關口前移。

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